De praktijk is open voor nieuwe patiënten uit het postcode gebied 3561-3565.

U bent van harte welkom!  

Inschrijven is mogelijk door:

  1. Het inschrijfformulier online in te vullen en samen met een kopie van uw identiteitsbewijs en verzekeringspasje te mailen naar assistentebaptiste@deneckar.nl
  2. Het inschrijfformulier hier te downloaden, uit te printen en volledig ingevuld samen met een kopie van uw identiteitsbewijs en verzekeringspasje aan de balie bij de doktersassistente af te komen geven

Eerst een afspraak maken voor een kennismakingsgesprek met de huisarts kan natuurlijk ook!

Als er wijzingen zijn in uw persoonlijke gegevens horen wij dit ook graag. U kunt dit telefonisch, per mail of aan de balie aan de doktersassistente doorgeven.

vazen

Inschrijven

Persoonsgegevens

Geslacht

Initialen*

Voornaam*

Achternaam*

Meisjesnaam

Geboortedatum*

Geboorteplaats*

Burgerlijke staat

Beroep

Was u in het verleden al eerder bij de Huisartspraktijk Baptiste ingeschreven?

Adresgegevens

Straatnaam*

Huisnummer*

Postcode*

Plaats*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Verzekeringsgegevens

BSN / Sofinummer*

Verzekeraar*

UZOVI nummer (4 cijferig getal op uw verzekeringspas)

Klantnummer*

Vorige huisarts

Upload hier uw een kopie van uw identiteitsbewijs en verzekeringspasje

Wilt u uw vorige huisarts laten weten dat u overgestapt bent naar onze praktijk vragen uw dossier door te sturen?