Inschrijfformulier

    Hartelijk welkom in onze huisartsenpraktijk!

    Wij hebben een aantal gegevens nodig als u zich bij ons wilt inschrijven. Wij vragen u om na inschrijving binnen een week langs te komen aan de balie van de praktijk met uw legitimatiebewijs (paspoort, rijbewijs of ID-kaart) en verzekeringsbewijs. Wij zijn wettelijk verplicht om dit te controleren. Als u vragen heeft bent u van harte welkom bij onze assistenten.

    * = verplicht

    Persoons- en verzekeringsgegevens:

    Achternaam*

    Voorletters*

    Meisjesnaam

    Geslacht*

    Roepnaam

    Geboortedatum*

    Geboorteplaats*

    Adres*

    Postcode*

    Telefoonnummer*

    Mailadres*

    Naam contactpersoon

    Telefoonnummer contactpersoon

    Naam vorige huisarts*

    Woonplaats vorige huisarts*

    Nieuwe apotheek

    Naam zorgverzekeraar*

    Verzekeringsnummer*

    BSN nummer*

    Ik geef toestemming mijn medische gegevens op te vragen bij de vorige huisarts. De praktijk wordt verzocht de medische gegevens via beveiligde Zorgmail te versturen.

    Ik geef toestemming relevante medische gegevens uit te wisselen met de huisartsenpost, apotheek en specialisten via het LSP. Ik regel dit via de website www.volgjezorg.nl of geef mondelinge toestemming op de praktijk.

    Ik geef toestemming jaarlijks een uitnodiging per mail te ontvangen voor een vragenlijst over de praktijk met als doel de patiënttevredenheid te verbeteren.

    Ik ontvang graag een uitnodiging per mail voor het beveiligde patiëntenportaal. U kunt via het portaal o.a. herhaalrecepten aanvragen, uw dossier inzien en een bericht aan de huisarts sturen.

    Medische gegevens:

    Heeft u een van de volgende aandoeningen/ziekten? Zo ja, bij wie bent u hiervoor onder controle?

    Astma*

    JaNee

    COPD*

    JaNee

    Diabetes (suikerziekte), type 1 of 2?*

    JaNee

    Hoge bloeddruk*

    JaNee

    Hart-en vaatziekten, zo ja, welke?*

    JaNee

    Epilepsie*

    JaNee

    Psychische klachten, zo ja, welke?*

    JaNee

    Lever-of darmziekten, zo ja, welke?*

    JaNee

    Nierziekten, zo ja, welke?*

    JaNee

    Schildklierziekten, zo ja, welke?*

    JaNee

    Kanker, zo ja, welke?*

    JaNee

    Bent u ergens allergisch voor?

    Hooikoorts/huisstofmijt*

    JaNee

    Voedingsmiddelen, namelijk: *

    JaNee

    Antibiotica of andere medicatie:*

    JaNee

    Overige (denk aan pleisters, jodium):

    JaNee

    Gebruikt u genotmiddelen?

    Alcohol, zo ja, hoeveel?*

    JaNee

    Roken, zo ja, hoeveel sigaretten per dag?*

    JaNee

    Drugs, zo ja, welke?*

    JaNee

    Gebruikt u medicatie? *

    JaNee

    Zo ja, graag een medicatieoverzicht van de apotheek inleveren of hier noteren.

    Komen er ziekten voor bij u in de familie?*

    JaNee

    Heeft u verder nog opmerkingen die voor ons van belang zijn?

    Inschrijving gezinsleden

    Graag schrijf ik onderstaande gezinsleden (tot 16 jaar) in bij huisartsenpraktijk De Neckar. Ik ben bevoegd om dit te doen.

    Kind 1:

    Achternaam

    Voorletters

    Geslacht

    Voornaam

    Geboortedatum

    Burgerservicenummer

    Kind 2:

    Achternaam

    Voorletters

    Geslacht

    Voornaam

    Geboortedatum

    Burgerservicenummer

    Kind 3:

    Achternaam

    Voorletters

    Geslacht

    Voornaam

    Geboortedatum

    Burgerservicenummer

    Kind 4:

    Achternaam

    Voorletters

    Geslacht

    Voornaam

    Geboortedatum

    Burgerservicenummer