Inschrijfformulier

    Hartelijk welkom in onze huisartsenpraktijk!

    Wij hebben een aantal gegevens nodig als u zich bij ons wilt inschrijven. Wij vragen u om na inschrijving binnen een week langs te komen aan de balie van de praktijk met uw legitimatiebewijs (paspoort, rijbewijs of ID-kaart) en verzekeringsbewijs. Wij zijn wettelijk verplicht om dit te controleren. Als u vragen heeft bent u van harte welkom bij onze assistenten.

    * = verplicht

    Persoons- en verzekeringsgegevens:

    Achternaam*

    Voorletters*

    Meisjesnaam

    Geslacht*

    Roepnaam

    Geboortedatum*

    Geboorteplaats*

    Adres*

    Postcode*

    Telefoonnummer*

    Mailadres*

    Naam contactpersoon

    Telefoonnummer contactpersoon

    Naam vorige huisarts*

    Woonplaats vorige huisarts*

    Nieuwe apotheek

    Naam zorgverzekeraar*

    Verzekeringsnummer*

    BSN nummer*

    Ik geef toestemming mijn medische gegevens op te vragen bij de vorige huisarts. De praktijk wordt verzocht de medische gegevens via beveiligde Zorgmail te versturen.

    Ik geef toestemming relevante medische gegevens uit te wisselen met de huisartsenpost, apotheek en specialisten via het LSP. Ik regel dit via de website www.volgjezorg.nl of geef mondelinge toestemming op de praktijk.

    Ik geef toestemming jaarlijks een uitnodiging per mail te ontvangen voor een vragenlijst over de praktijk met als doel de patiënttevredenheid te verbeteren.

    Ik ontvang graag een uitnodiging per mail voor het beveiligde patiëntenportaal. U kunt via het portaal o.a. herhaalrecepten aanvragen, uw dossier inzien en een bericht aan de huisarts sturen.


    Medische gegevens:

    Heeft u een van de volgende aandoeningen/ziekten? Zo ja, bij wie bent u hiervoor onder controle?

    Astma* JaNee
    COPD* JaNee
    Diabetes (suikerziekte), type 1 of 2?* JaNee
    Hoge bloeddruk* JaNee
    Hart-en vaatziekten, zo ja, welke?* JaNee
    Epilepsie* JaNee
    Psychische klachten, zo ja, welke?* JaNee
    Lever-of darmziekten, zo ja, welke?* JaNee
    Nierziekten, zo ja, welke?* JaNee
    Schildklierziekten, zo ja, welke?* JaNee
    Kanker, zo ja, welke?* JaNee
    Bent u ergens allergisch voor?
    Hooikoorts/huisstofmijt* JaNee
    Voedingsmiddelen, namelijk: * JaNee
    Antibiotica of andere medicatie:* JaNee
    Overige (denk aan pleisters, jodium): JaNee
    Gebruikt u genotmiddelen?
    Alcohol, zo ja, hoeveel?* JaNee
    Roken, zo ja, hoeveel sigaretten per dag?* JaNee
    Drugs, zo ja, welke?* JaNee
    Gebruikt u medicatie? * JaNee
    Zo ja, graag een medicatieoverzicht van de apotheek inleveren of hier noteren.
    Komen er ziekten voor bij u in de familie?* JaNee
    Heeft u verder nog opmerkingen die voor ons van belang zijn?

    Inschrijving gezinsleden

    Graag schrijf ik onderstaande gezinsleden (tot 16 jaar) in bij huisartsenpraktijk De Neckar. Ik ben bevoegd om dit te doen.

    Kind 1:

    Achternaam

    Voorletters

    Geslacht

    Voornaam

    Geboortedatum

    Burgerservicenummer

    Kind 2:

    Achternaam

    Voorletters

    Geslacht

    Voornaam

    Geboortedatum

    Burgerservicenummer

    Kind 3:

    Achternaam

    Voorletters

    Geslacht

    Voornaam

    Geboortedatum

    Burgerservicenummer

    Kind 4:

    Achternaam

    Voorletters

    Geslacht

    Voornaam

    Geboortedatum

    Burgerservicenummer