Home » Huisartsenpraktijk de Neckar » Online diensten » Inschrijven
Inschrijfformulier
Hartelijk welkom in onze huisartsenpraktijk!
Wij hebben een aantal gegevens nodig als u zich bij ons wilt inschrijven. Wij vragen u om na inschrijving binnen een week langs te komen aan de balie van de praktijk met uw legitimatiebewijs (paspoort, rijbewijs of ID-kaart) en verzekeringsbewijs. Wij zijn wettelijk verplicht om dit te controleren. Als u vragen heeft bent u van harte welkom bij onze assistenten.
* = verplicht
Achternaam*
Voorletters*
Meisjesnaam
Geslacht* ---ManVrouw
Roepnaam
Geboortedatum*
Geboorteplaats*
Adres*
Postcode*
Telefoonnummer*
Mailadres*
Naam contactpersoon
Telefoonnummer contactpersoon
Naam vorige huisarts*
Woonplaats vorige huisarts*
Nieuwe apotheek
Naam zorgverzekeraar*
Verzekeringsnummer*
BSN nummer*
Ik geef toestemming mijn medische gegevens op te vragen bij de vorige huisarts. De praktijk wordt verzocht de medische gegevens via beveiligde Zorgmail te versturen.
Ik geef toestemming relevante medische gegevens uit te wisselen met de huisartsenpost, apotheek en specialisten via het LSP. Ik regel dit via de website www.volgjezorg.nl of geef mondelinge toestemming op de praktijk.
Ik geef toestemming jaarlijks een uitnodiging per mail te ontvangen voor een vragenlijst over de praktijk met als doel de patiënttevredenheid te verbeteren.
Ik ontvang graag een uitnodiging per mail voor het beveiligde patiëntenportaal. U kunt via het portaal o.a. herhaalrecepten aanvragen, uw dossier inzien en een bericht aan de huisarts sturen.
Heeft u een van de volgende aandoeningen/ziekten? Zo ja, bij wie bent u hiervoor onder controle?
Graag schrijf ik onderstaande gezinsleden (tot 16 jaar) in bij huisartsenpraktijk De Neckar. Ik ben bevoegd om dit te doen.
Achternaam
Voorletters
Geslacht ---ManVrouw
Voornaam
Geboortedatum
Burgerservicenummer